早產嬰逝去做漏臨床程序威院鞠躬謝罪

調查需時8周醫局齋等翹埋手

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰在本周二（13日），接受強心藥輸注期間，輸注管活栓無開啟，嬰兒出生兩日便離世。於事故3日後，威院行政總監鍾健禮昨交代事故始末，承認在臨床處理上有缺失，他與副行政總監張漢明及兒科部門主管馮麗華向家屬及公眾鞠躬致歉；強調醫療團隊心情沉重，院方會負上所有醫療責任。院方亦成立根源調查委員會調查事件，會於8周內向醫院管理局交報告。不過，醫管局在發生嚴重醫療事故後，高層「未見影」，令人質疑當局「翹埋手齋等報告」。

鍾健禮承認在臨床上處理「的確有缺失的地方，所以就着這件事件，希望在這裏，先和嬰兒父母和公眾致以最誠懇的致歉。」威院副行政總監、兒科顧問醫生張漢明交代，院方需要為嬰兒以「三頭活栓」同時輸注米力濃及腎上腺素（兩種均是強心藥物），按程序需先關上正在輸注腎上腺素的活栓，令藥物於管道先「行順」，再重新開啟活栓，惟涉事護士未有重開活栓。

涉事4醫護年資均逾10載

鍾健禮指今次事件由兩名護士負責換藥，當中包括註冊護士落藥及資深護師監督，兩名護士均有逾廿年經驗；另有兩名醫生負責搶救嬰兒，分別為駐院醫生及副顧問醫生，均有超過10年照顧新生兒經驗。4人情緒均受困擾，現正休假，需待假期過後，視乎情況決定是否適合返回工作崗位，「每個醫護喺工作生涯之中都有機會遇到事故，唔代表一定唔可以做番醫護。」

程序「簡單」無列流程指引

他續稱，醫療程序中有步驟指示輸注藥物需追溯的程序，即輸注儀器是否已接駁好，惟今次事件反映輸注情況會失誤。臨床護理流程指引並無「白紙黑字」要求護士檢視輸注儀器活栓是否正確運作，「因為好簡單程序無留意，今次事故令醫院知道習以為常的事，原來不記得，可引起好大後果，檢查變成恒常步驟會好得多」，故院方已即時要求醫護人員每次使用「三頭活栓」均需檢查活栓開關，冀可堵塞漏洞。

稱難判斷與人為疏忽有關

不過，鍾健禮說，該名新生嬰身上插着許多喉管，情況並非簡單，牽涉的醫療程序繁複，現階段難以百分百準確判斷嬰兒死因與人為疏忽絕對有關，「不同意外都有不同程度的人為成分」，故此需要成立根源調查委員會查找原因。他說，事件發生後，當日因應事件嚴重性，安排緊急會議了解詳情，至晚上向家屬交代，家屬心情沉重，十分不滿意事件，院方一定會對事件負責，待家屬心情平復後，具體商討怎樣處理。

鍾健禮並提到，根源調查委員會由前中文大學醫學院院長霍泰輝主導，據鍾初步理解，根源調查委員會從儀器運作及護士處理程序兩個方向檢視和調查，初步了解涉事儀器無問題。該批儀器使用2至5年，壽命則一般有10年，惟需了解儀器是否無法偵測為初生兒輸注栓塞情況。院方已發信儀器廠商通知今次事件，又會探討在護理程序上是否有改進之處，期望類似事件不會再發生。