斷藥50分鐘輸注管竟無開掣威院早產嬰離世

先天心臟問題入深切治療垂危

威爾斯親王醫院一名28周早產嬰兒出生不足兩日亡！該名嬰兒於本周一（12日）出生，因早產及患有先天性心臟問題，需使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。至本周二凌晨，醫護人員發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注歷時約50分鐘，遂重新為嬰兒輸注強心藥物，惟嬰兒情況持續惡化，同日下午約4時離世。有兒科專科醫生指出，新生兒加護病房醫護人手較普通病房多，對待嬰幼兒十分謹慎，「睇得啲BB好緊，好少發生意外」，故認為今次事件理應不該發生。

事發於本周二，威院一名嬰兒因早產及患有先天性心臟問題，獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。由於嬰兒持續出現低血壓情況，醫護人員於當日凌晨約3時，為嬰兒調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注，逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。

輸注儀器凌晨約3時50分發出警報，醫護人員隨即檢查儀器，發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約4時離世。

院方稱非常關注事件，醫院行政總監與醫療團隊周三傍晚再次約見家人，詳細解釋事件經過，並就事件向嬰兒家人致歉。院方向家人致以深切慰問，醫療團隊及病人聯絡主任會為家人提供支援及協助。

醫生指一般非靠儀器檢驗

兒科專科醫生唐繼昇估計，早產嬰是使用「三向接頭」輸注管，除了強心藥亦有其他藥物注射，不同輸注管的開關易記錯「有關無開」。一般醫護在正式落藥前，應先用生理鹽水「試一試輸注管成唔成功注入BB身體」，確保程序不會出問題，他強調不應該依賴儀器警報，雖然未知當局有沒有機制要求醫護檢查，但「正常人一定唔會靠儀器，要靠自己留意」。

他又認為今次儀器50分鐘後才發出警報，並非因為儀器不敏感，而是由於輸注儀器需要達到一定壓力才會發出警報，惟早產嬰的重量輕，估計其體重不超過1.5kg，而醫生輸注的分量是以嬰兒重量計算，要達到發出警報的水平，需要頗長一段時間。

病人組織促院方深入調查

香港病人政策連線主席林志釉直言，事件是嚴重的醫療事故，在新生兒深切治療部工作的醫護應有一定專業知識，熟悉程序，卻發生「低級錯誤」。他又指事故很大機會涉及人為失誤，院方應深入調查，若涉及嚴重人為疏忽便應報警處理。他期望院方深入調查後可以交代更多資料，向公眾公布事件始末。