醫護無用肉眼檢查 遺導線纏長者肺
【本報訊】醫療事故再現,患者需捱多刀!醫院管理局昨出版最新一期《風險通報》季刊,以及醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告。當中《風險通報》共列出了公立醫院在2022年第3季呈報的5宗醫療風險警示事件,其中一宗手術後遺留工具在病人體內的個案中,年老患者因被遺留導絲在左肺,需再度開刀取出導絲。
公院呈報5宗醫療事故
《風險通報》季刊列出包括3宗手術、介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案;一宗在錯誤部位施行程序個案及一宗住院病人自殺事件。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有23宗,包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身份。
在手術後遺留工具在病人體內個案中,年老患者因左側氣胸而接受胸腔引流術時,醫生兩次嘗試插入遠端導管均使用了同一個導絲,在成功排出胸腔積液後,醫生以為病人已成功移除了導絲,助理護士未有留意導絲仍遺留在病人體內,而負責醫生及高級護士亦同樣沒有用肉眼檢查,便簽署了確認書。最後根據斷層掃描顯示,仍有一根導線盤繞在患者的左肺,患者需再次進行手術移除導絲。
而周年報告亦列出了過去一年,公立醫院通報了26宗醫療風險警示事件和呈報了87宗重要風險事件。其中重要風險事件中有77宗涉及藥物錯誤,以及10宗錯誤識別病人身份或資料。
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