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公院出錯 爛鼻胃管留長者體內

【本報訊】醫院管理局昨日出版第67期《風險通報》季刊,今年第二季公立醫院共呈報5宗醫療風險警示事件,包括3宗手術或介入程序後,遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、一宗在錯誤部位施行程序個案,以及一宗住院病人自殺個案。
導管遺留病人左腹逾年
3宗遺留工具或醫療物料在病人體內個案中,其中包括一名患末期腎功能衰竭患者,在進行緊急拔除腹膜透析導管手術的一年後,再因體液容積過量入院時,經X光發現左下腹有一條長3.4厘米的不透明管狀物體,後來經電腦斷層掃描檢查證實,其為一小段的腹膜透析導管,並遺下於患者的腹壁皮下層。
另外一宗則牽涉一位正接受長期鼻胃管餵養的老人院人士,從患者右側會厭處取出一根38厘米長的破損鼻胃管。
而該一宗在錯誤部位施行程序個案,則涉及醫生錯誤判定患者的鼻腔方向,並在手術當日簽署有關同意書,以及進行有關的內窺鏡檢查和活檢化驗。有關住院病人自殺個案,則牽涉一名老年非臥床男性,在入院數日後,被發現昏迷在床上,頭部被塑膠袋套着,即使進行了心肺復甦,患者亦最終不治死亡,現已交由驗屍官調查。而其家屬曾透露,該名患者曾表示過於疼痛致每晚難以入睡。
《通報》又列出,重要風險事件類別呈報的個案有16宗,包括15宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份。醫管局發言人表示,局方已經深入檢討及分析事件的根源,從中吸取有關病人安全的寶貴經驗,透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。
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