公院9宗醫療事故 孕婦癲癇 魂斷產房

醫院管理局公布最新一期《風險通報》，有關產婦分娩死亡的個案，涉事孕婦過往無明顯病歷，懷孕41星期時早產，並穿羊水，被送往產房分娩。惟20分鐘後，她突然出現強直發作式癲癇，繼而心臟停頓。

兩名醫生立即為她施行心肺復甦法，之後亦有多名婦產科、麻醉科、深切治療部等資深專科醫生到場協助，惟她返魂乏術，與新生嬰兒天人相隔。醫管局認為可引進產科搶救召喚，在緊急情況下讓跨專科團隊更有效溝通。

至於手術或介入程序後遺物品在病人體內的6宗事件，部分與抽吸導管或紗布相關，其中涉及曾接受氣管造口術的病人，出現管道移位問題。醫護嘗試使用抽吸導管重置管道但失敗，並將導管遺留在病人的支氣管內，幸好最終成功移除。當局建議要加強造口置入導管技巧的培訓，而在使用抽吸導管後應由兩名職員互檢。另有兩宗病人自殺個案，均在病房洗手間內發生，分別以褲及輸氧管上吊。當局認為應重新設計廁所門，減低病人上吊風險。

在重要風險事件類別呈報個案方面，去年第4季共有28宗，其中23宗涉藥物、5宗涉錯誤辨識病人身份。涉藥物事件的次數雖與第3季一樣，但從第1季及第2季的19宗和15宗可見，意味有關情況未有改善。而錯認病人身份次數亦是全年最高，前3季分別只有兩宗、3宗及一宗。當中包括錯標病理組織樣本誰屬、骨科醫生錯為另一病人做敲膝蓋反射反應測試等。