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心臟手術裝置脫落 塞病人股動脈

【本報訊】醫院管理局昨日公布最新一期《風險通報》,2021年第三季錄得3宗醫療風險事件,除了一宗早前曾公布的住院病人自殺事件,還有兩宗手術後遺留工具或物料在病人體內事件,當中有心肌梗塞患者進行手術後,因血管閉合裝置有部分脫落,導致右股動脈閉塞。另外有24宗重要風險事件,大部分屬藥物事故。
上年第三季錄3宗醫療風險事件
醫管局表示,一名患有心肌梗塞的患者進行了冠狀動脈介入治療術後,醫療人員也在他的股動脈位置置入血管閉合裝置。翌日早上,患者的肢體失去知覺,右腳也摸不到脈搏,故安排緊急CT血管造影,發現右股動脈閉塞,遂進行緊急血栓切除術,取出一球狀異物,患者事後也順利康復。調查顯示,該異物來自裝置護套的閥門,相信是被裝置較鋒利的部分意外切下,再推入血管,造成閉塞。該局調查指,涉事員工有跟隨既定程序,建議日後置入裝置前,檢查它是否完整,置入期間也要保持平衡,避免斜入或旋轉。
另外,一名有精神病史的女病人進行乳房切除手術後,傷口出現血清腫。護士遂用針線將波紋狀的引流管固定在傷口上,並定期替換。兩星期後,院舍員工發現,引流管不翼而飛,翌日便安排醫生檢查,但未能尋獲引流管。病人傷口雖然順利康復,但一段時間後出現膿瘍。醫護再次探查傷口,終發現及取出該引流管。當局建議員工如有懷疑遺留物料,都應安排影像檢查,另外也可考慮採購不透射線的引流管。
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