誤拔導管老翁身亡醫管局被促增溝通

「攞番公義」家屬釋懷狠批護士迴避錯誤

八旬翁5年前入瑪麗醫院做檢查時跌倒，以致要做骨科手術，術後其心臟出現問題，須轉往深切治療部。結果在深切治療部留醫時，又因護士為他拔除導管時無為他擺放正確姿勢，令他空氣入血，最終死亡。死因庭上周起就此個案展開研訊，至昨日5人陪審團一致裁定老翁死於不幸。老翁的兒子在裁決後，表示滿意裁決及感到釋懷。

去世時83歲的死者祁枝，於2016年5月19日入院，同月30日去世。陪審員昨裁定，在2016年5月27日上午10時15分，註冊護士何諾晞在深切治療部於祁坐着的情況下為他拔除三腔血液透析導管，導致靜脈空氣栓塞，加重心臟負擔，引致急性心肌梗塞導致死亡。陪審團並向醫管局作出多項建議，包括要求上司覆核護士填寫的入院風險評估表格；確保表格各欄目定義清晰；確保早期醫療事故通報機制的匯報程序清晰明確，如有需要應讓家屬得悉報告內容；病人聯絡主任作為醫院及家屬的溝通橋樑，應在3天內收到早期醫療事故報告，並主動聯絡家屬跟進；醫生應提醒護士進行高風險程序的步驟及注意事項，並保持溝通；醫管局應就着曾出現醫療事故、高風險或不常處理的程序作定期培訓；深切治療部應增加人手，並由至少兩名醫護處理高風險及繁複的程序；醫管局應定時提醒醫護人員，高風險醫療程序的處理。

媳婦無奈斥黑暗離譜

死者兒子祁志輝在判決後表示，對裁決結果感到滿意及釋懷，「都叫攞番少少公義」。任職物理治療師、並在醫管局擔任管理層的死者媳婦就表示，當醫療事故發生在家人身上，才知道是「咁黑暗、咁離譜」。她直指「有幾多個好似我咁借到個排板、又識睇、又肯花時間去投訴？」此外他們批評涉事男護士何諾晞，在死因庭的證供與前年護士管理局紀律聆訊的口供前言不對後語，認為他迴避錯誤。

瑪麗致歉稱研究改善

瑪麗醫院在裁決後表示，對事件感到難過，病人聯絡主任事後已盡力與死者家屬保持密切溝通及提供適切協助。院方再次就事件誠意致歉，及再次向死者家屬致以深切慰問。院方尊重死因庭裁決，會仔細研究其提出的建議，跟進可行的改善措施。

裁判官昨指引陪審團時表示，如陪審員認為死者本身的病況已去到危及生命的程度，應裁定死於自然；若因牽涉人為因素令死者死亡，則應裁定死於不幸；若證供不足以作出判斷，就應裁定死因存疑。案件編號：CCDI-303/2016