誤拔導管致栓塞瑪麗醫護認疏忽

治療無依足正確姿勢八旬翁覆診終逝世

八旬翁到瑪麗醫院覆診，後來在院內跌倒，在深切治療部留醫時，護士為他拔除導管時，錯誤讓他坐着，而非「腳高頭低」的正確姿勢，結果令到他短時間內空氣入血，最終死亡。死因裁判庭昨日起就此事件展開死因研訊，死因裁判官何俊堯在負責為死者作入院評估的女護士作供時，斥責她當時不夠認真，最終發生一連串事件致死者離世，直指「風險評估，唔喺做樣o架嘛」。女護士初時嘗試解釋，但終承認要改進。

去世時83歲的死者祁枝，於2016年5月19日入院，在同月30日去世。其子祁志輝昨作供表示，父親當時入院做腹腔電腦掃描，因父親對顯影劑敏感，故須先入院住一晚才作檢查。他曾叮囑護士其父步履不穩、容易跌倒，結果父親入院當晚便跌倒，須額外做骨科手術，術後情況時好時壞。至25日父親心臟情況轉差，肺部亦有積水，要靠呼吸機維生，並須轉入深切治療部。

風險評估表格多錯漏

祁志輝指在27日，男護士原先通知他父親可以轉回普通病房，但半小時後就改口稱父親「冧咗」正在搶救，着家人做好心理準備。其後男護士及醫生承認疏忽，在其父坐着時拔掉導管，引致空氣栓塞，心跳停止3至5分鐘。他指醫生表示，會啟動早期醫療事故通報系統，惟其父去世後他與家人向病人聯絡主任查詢時，卻被告知沒收到通報。

之後負責為死者做入院護理評估的女護士鄧楚翹作供。裁判官向她指出，她填寫的表格諸多錯漏，包括填漏跌倒風險指數、判斷死者步履平穩，以及剔選死者過去沒有跌倒。鄧解釋指驟眼見到死者風險指數低，加上工作忙碌，曾被要求「做嘢要快手啲」，故沒計算風險總分。至於「跌倒歷史」一項，鄧解釋當時死者妻子曾表示死者7日內沒有跌倒。裁判官即追問，指表格上無寫時限，何以會只問7天內的事，鄧解釋「嗰陣係咁教嘅」。

裁判官向鄧表示，本案「全部嘢一環扣一環」，如一開始做足風險評估，可能不會發生之後一連串事件。他向鄧表示：「尤其你（當時）新入職，我見你後生，真係希望你認真啲」案件今日續審。

案件編號：CCDI-303/2016