錯用鉀溶液洗導管 瑪麗累病人心跳停
院方致歉 列重要風險事故
瑪麗醫院發生嚴重醫療事故,一名病人本月12日接受中央靜脈導管護理程序後,準備進行氯化鉀溶液補充治療,護士原本需用生理鹽水沖洗導管,但誤用了未經稀釋的鉀溶液來沖洗,病人隨即心跳停頓,經急救後恢復意識,正留醫治療。該院指非常關注事件,已向病人及其家屬致歉,並已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處呈報,事故歸類為重要風險事件,需於8周內提交調查報告。
瑪麗醫院表示,當發現病人心跳停頓,醫護團隊已即時展開急救,病人亦隨即恢復意識。醫生事後為病人進行詳細評估,確認心跳、血壓及血含氧量等讀數回復正常,暫時未有發現相關後遺症。
病人目前於該院內科病房留醫,就其本身疾病繼續接受治療,情況穩定。醫護人員會密切監察病人的康復進度,並與病人家屬保持聯絡。
拒談護士有否停職
該院指已經即時檢視濃縮鉀溶液的儲存及使用情況,並提醒醫護人員使用時需小心遵從相關指引。對於是次人為疏忽事故,該院拒透露涉事護士有否被停職。
有心臟科專科醫生表示,若將一支未稀釋的氯化鉀打入體內,可以導致心臟立即停頓死亡,因高濃度的鉀離子會破壞心臟細胞的電解質平衡,擾亂心跳。他指臨床上需要靜脈注射氯化鉀的病人,例如低血鉀症病人,氯化鉀一定要稀釋並以較慢流速經靜脈輸液。若不幸注射高濃度氯化鉀,需要立即注射鈣作為急救。
翻查資料,香港兒童醫院今年一月亦發生同類事件。一名患複雜性先天性心臟病的初生嬰兒,曾接受緊急心臟手術,以及接駁俗稱人工心肺機的體外膜氧合器,並出現低血鉀症。醫生為其處方氯化鉀靜脈輸液,在注射第3劑後,因血鉀水平過高,心跳一度停頓,經急救後於5分鐘內恢復心跳及正常心律。記者鍾君容
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