公院病人體內遺35厘米喉

醫院管理局公布第59期《風險通報》，列出4至6月呈報的9宗醫療風險警示事件，包括5宗手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案、3宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有17宗，包括15宗藥物事件及兩宗錯誤辨識病人身份。

更換新鼻胃喉無記錄

當中一名患有多種慢性疾病的病人，要插鼻胃喉餵食。病人曾咬斷鼻胃喉，護士隨即為病人插入另一條鼻胃喉，但沒有記下更換新鼻胃喉。大約一個月後，病人再咬斷，醫護人員再度放置新的鼻胃喉，及後在X光檢查檢視正確位置時，發現體內出現異常影像，並透過胃鏡檢查發現該管道，隨即取走。

該局解釋，當醫護人員移走鼻胃喉時，沒有檢查清楚儀器的完整性，而且缺乏恒常記錄移走鼻胃喉的過程，建議加強醫護人員訓練，尤其留意在移走病人體內的鼻胃喉時，檢查清楚當中的完整性，且需在監察下統一記錄插入及移走鼻胃喉的時間。

移除須檢查是否完整

有耳鼻喉科專科醫生指出，需插鼻胃喉餵食的病人經常容易咬斷喉管，當醫護人員移除病人的鼻胃喉時，一般會檢查儀器是否完整，若出現斷裂的部分便需要找回，認為事件涉及醫護人員的疏忽。

而且35厘米的喉管相當長，若不幸刺穿食道，會出現胸膜炎，病人會感到心痛或背痛等；若刺穿胃部，則會出現腹膜炎，病人會肚痛或發燒等，兩者都會增加死亡風險。