公院手術甩漏顱內遺導管

報告提及去年第三季共錄得廿四宗呈報的重要風險事件，當中包括廿一宗藥物事故及三宗錯誤識別病人身份個案。

涉事醫護年資淺 知識不足

其中一宗個案涉及一名曾有腦癌、接受過開腦手術的病人的無辜事件。該病人接受磁力共振掃描檢查跟進腦瘤情況時，醫護從影像中發現一條疑為引流導管的物件遺留在病人顱內，懷疑較早前手術後沒完全移除導管。報告沒有提及病人何時接受該宗開腦手術，導管已藏在腦內多久，無從得知。醫護評估後認為，該管留在體內導致感染的風險微，經病人同意，他們於發現事故四個月後，再為病人開腦取出導管，並放置一條新導管以便引流腦脊液。

報告分析事件成因時透露，涉事的醫護職員年資淺，事發時只加入相關部門一星期，該職員並無確認導管完全移除，是缺乏有關程序知識，有需要加強培訓。報告又建議日後部門要加強覆檢程序，並要加強新人培訓。

另外，報告亦提到去年七月，伊利沙伯醫院一名老婦照大腸導管時慘被錯插陰道，老婦須切輸卵管。另一宗同樣涉及伊院，一名廿四歲孕婦催生期間心臟停頓及後死亡，該院完成調查後認為，醫療團隊處理恰當，並已提供可行搶救。

一年共83宗重要風險事件

醫管局過去一年（一七年第四季至去年第三季），呈報了八十三宗公院「重要風險事件」，其中七十六宗涉藥物錯誤，以及七宗錯誤識別病人身份或資料。