加強醫護培訓 減少低級錯誤

增聘臨床藥劑師 政府未回應

根據院方解釋，以病人當時病情而言，亞托品並無產生臨床治療效果，即沒有因藥物過量而心跳過速。另外，藥物因效用短暫，病人及後病情惡化很可能與藥物過量無關。雖然如此，今次的事故若發生在另一位病人身上，後果可能不會一樣。因此，藥物劑量是基本的病人安全事宜，絕不容出錯。即使今次事故或非導致病情惡化的原因，醫管局也應找出錯失原因，免再發生類似事故。

除涉及系統及程序的風險之外，公立醫院的人手不足同樣是導致事故的成因之一。尤其是今次事故涉及藥物管理及運用，理應由臨床藥劑師負責，然而，目前只有數間醫院的部分病房設有此職位。藥劑師團體曾建議政府為醫管局增聘約一百名臨床藥劑師，安排在公立醫院病房提供協助，分擔前線醫生工作壓力。可惜政府未有正面回應建議，否則有臨床藥劑師的服務，相關的藥物事故應可減少。

基本程序出錯 病人乏保障

另外，值得留意的是，這宗事故與近期其他事故都涉及一些「低級錯誤」，例如：為病人照大腸卻插錯喉到陰道、為病人供應氧氣卻沒有接駁氧氣樽、病人出院時沒有交付治療藥物……等等。如果醫護人員可以謹慎進行每一項醫療程序，這些錯誤根本不會發生。如果連基本的醫療程序都出錯，病人還能安全進出醫院嗎？醫管局必須加強對醫護人員的培訓及提升對病人安全的意識，才能夠減少這些低級錯誤發生。