誤當40公斤重 初生嬰被注射10倍嗎啡
【本報訊】醫院管理局新一期《風險通報》揭露，一名患「大血管異位」先天性心臟病的八日大新生男嬰，接受心臟手術後，被誤當作為體重達四十公斤病人而注射超出所需用量約十倍的嗎啡。連同此個案在內，本港公立醫院在去年第四季錄得二十九宗重要風險事件，涉及二十七宗涉及藥物錯誤及兩宗錯誤辨識病人身份或資料。
護士資料錯 醫生未察不妥
該名新生男嬰體重為三點二八公斤，手術後留醫深切治療部，病房護士在處理病人資料時，誤將新生嬰體重當作為超過四十公斤，惟醫生未有察覺不妥，更按照錯誤的體重資料處方嗎啡。據一般體重二至五公斤的新生嬰標準，嗎啡用量應為10-40mcg/kg/hr，但醫生卻向該男嬰處方122mcg/kg/hr相若水平的嗎啡。男嬰一度昏睡，最後由其他醫生發現事件，以解毒藥物救治，停止注射嗎啡及麻醉劑，男嬰於廿三日大時出院。
《通報》批評，醫護人員不熟悉嗎啡使用劑量，未有注意到新生嬰體重與電腦資料有出入，電腦提示系統亦未能有效提示職員輸入錯誤資料，導致事故。據醫管局統計，本港去年第四季錄得廿九宗重要風險事件，涉及廿七宗涉及藥物錯誤及兩宗錯誤辨識病人身份或資料。藥物錯誤事件包括有九宗關於藥物敏感、五宗危險藥物、兩宗抗凝血藥物、兩宗電解質、一宗胰島素、一宗強心藥、七宗其他，但較前年同期的廿一宗重要風險事件，有所增加。