公院掉轉兩身份 累ICU病人洗錯血
公立醫院發生掉轉病人身份的烏龍事件，導致病人無辜「被洗血」。醫管局最新一期《風險通報》透露，一名腎功能不全的病人因呼吸衰竭入院，留醫深切治療部期間需接受持續洗腎替代治療，但沒有洗血需要。另一名因咳血入院的病人，因急性腎病需洗血，但醫護人員卻因溝通問題「搞錯」兩病人身份，導致首名病人右邊頸內靜脈無辜被置入導管進行洗血。
《風險通報》在去年第四季錄得五宗醫療風險警示事件，全年合共錄得三十三宗。其中一宗較嚴重的醫療事故，發生在兩名同有腎病而留醫深切治療部的病人身上。
簽另一人同意書 術後方知出錯
該名原本不需洗血的病人甲，錯被帶到手術室進行洗血，並簽署屬於次名病人的手術同意書。醫護人員術後檢視文件時才發現出錯。由於病人甲的腎功能轉差，事後無再取出靜脈導管。原本需洗血的病人乙，其後才獲安排洗血。
報告批評該院手術室預約系統鬆散，醫護團隊不了解程序安全，取得病人同意書的過程不理想，認為需訂立有系統的手術室預約制度及培訓團隊，日後取得病人同意書需同時確認病人身份。
3宗物件遺病人體內 促增培訓
《風險通報》亦披露三宗遺留物件在病人體內事故，當中一宗較為嚴重，有病人因頸髓橫貫性脊髓炎而需進行血漿置換，醫護在其雙腔置入導管後，忘記將導絲取出，翌日照X光才發現遺留在病人胸腔。報告批評醫護沒有跟進術後檢視器具的指引，建議加強有關培訓，又建議增加多一重覆查步驟，確保所有涉及導管或導絲的器具已從病人體內移除。
此外，報告公布一宗住院病人自殺事件，一名確診妄想症的病人因病情惡化住院，一周後病情好轉，獲安排參與精神科職業治療。兩周後該病人在上課期間無故從廁所衝出，並弄壞職業治療部門大門的電子鎖逃出醫院。院方即時報警及在院內搜索，最後同日下午於醫院附近一棟住宅大廈的棚架上，發現該病人上吊身亡。