公院多烏龍物遺人體又5宗

醫生按指引核對仍出錯

公立醫院去年第四季，發生十二宗醫療風險警示事件；及廿一宗重要風險事件，當中包括十八宗藥物誤用和三宗錯誤識別病人身份。五宗遺留醫療物料於病人體內的醫護失誤，年紀最細的受影響病人為一名新生嬰兒，他患有先天性心臟病，入院進行植入中央靜脈導管。醫生在兩名護士協助下，於該名嬰兒大腿位置植入導管，再將導管引導至心臟附近，過程順利。即使醫生有按指引進行「核對清單」，仍無及時發現遺留部分導絲於嬰兒體內，之後X光檢查始發現異物，醫生即時取出餘下導絲。醫管局提醒醫護人員加強溝通，嚴格執行「核對清單」程序。

第二個個案是一名女病人順利完成右卵巢囊腫切除術，惟出院一日後發現陰道內有異物，自行取出微量錫紙。醫生檢查異物後，估計是用作測試手術儀器是否完成消毒的試紙。病人接受陰道及超聲波檢查，沒有發現異常。醫管局推斷因試紙體積細小，不易察覺，再次提醒醫護人員仔細檢查工具，確保沒有遺留試紙於工具上。

手術儀器末端的膠托（紅圈）遺留於女病人的陰道內。

其他醫療失誤事件

醫管局建議醫護改善溝通

第三個個案是一名病人完成日間婦科手術，護士點算手術工具後，未有為意其中一件用於陰道的手術儀器末端膠托鬆脫，並遺留於病人陰道內。至病人轉至術後復甦房始發現，需由外科醫生於陰道取出異物。醫管局建議醫護人員改善溝通，特別是點算工具安排。

第四個個案是一名有臨時氣管造口的病人需用食道鼻胃管進食，更換新喉時感到不適，護士立即抽走喉管，但當時無檢查舊喉管是否完整取出。X光檢查發現其右肺支氣管懷疑有異物，但醫生只安排病人觀察一晚，至護士發現舊喉折斷，緊急安排檢查後，竟取出一條長達廿三厘米長的喉管；第五個個案，一名病人接受骨科手術後，出院七日後覆診X光檢查，顯示遺留零六毫米的金屬異物。醫管局再次提醒醫護人員手術後，要確保儀器完整及工具數目無誤。