爆煲懵然 空管員重複犯錯

報告稱，事發前系統的用戶個人設定的總數，已達五千五百個的預設上限，故當一名用戶於上午十一時廿六分欲存入第五千五百零一個設定時，一號航班數據處理器便發出系統級警報（a system level alert），並停止（shut down）數據處理運作，以保持數據庫完整，稍後系統自動轉用二號處理器，並就五千五百個設定進行同步。

報告揭兩分鐘連環冧機

約兩分鐘後，於上午十一時廿八分，用戶嘗試再輸入曾輸入失敗的設定，導致二號處理器也停止數據處理運作，兩個航班數據處理器全面「冧機」，系統進入緊急狀態（Emergency State），限制航班數據處理，期間令八班航機未能全面顯示資料，至上午十一時四十分，後備系統取代原有系統。

至於為何用戶在輸入設定失敗導至一號處理器停頓後，竟仍「重複犯錯」，報告承認是因為用戶根本不知道其早前輸入的設定，早已導致一號處理器停頓。

強調終極後備系統正常

報告又指，事故背後成因很容易再次發生（readily reproducible），但與系統表現、上月啟用的新軟件及系統負載等因素無關，並強調事發期間，終極後備系統（Ultimate Fallback System）及其他副系統均運作正常，又指雷神公司在現場的職員事發後即時採取應變措施，包括暫停新設定的輸入、檢視所有設定並刪除過時的設定等，均有效阻止當時再發生同類事故。