醫局配錯胰島素筆 病人查詢始揭發

【本報訊】醫院管理局配藥疏忽,誤向病人發放包裝相似的胰島素筆,有機會令病人血糖過低,而事件更是經病人查詢才揭發。醫管局昨出版新一期《藥物安全》,披露兩宗錯配藥物個案。一名病人使用胰島素筆時,發現針液顏色混濁,與平常清晰的針液不同,病人向醫院查詢後,發現醫生原處方胰島素筆Humalog Kwikpen,但被誤派由同一藥廠生產的Humalog Mix50 Kwikpen。病人曾使用五次錯的胰島素筆,但未見不良反應。

《藥物安全》指,兩款胰島素筆包裝相似,建議醫管局提醒藥劑部門及醫護人員,配藥時多加注意並檢查清楚藥物標籤。香港醫院藥劑師學會發言人表示,Mix50的藥效較Humalog Kwikpen長,即可較長時間抑制血糖水平。若錯用Mix50針筆,可能令病人血糖過低,出現頭暈、手軟腳軟等徵狀。

外展護士誤注射劑量高一倍凝血劑

另外,有社區護士進行外展服務時,為病人注射抗凝血劑Tinzaparin,但錯誤注射一萬四千國際單位劑量,比原處方的七千國際單位高一倍。

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