公院事故籮籮 初生嬰靜脈輸錯藥

醫局公布26宗重要風險

有藥劑師指口服藥物消毒程序不及靜脈輸送高規格；醫管局又發現兩宗放射科「蝦碌」掉轉病人資料事故，以及五宗遺留喉管、紗布等醫療物料個案。

醫管局公布，今年首季共錄得十一宗醫療風險警示事件，另呈報廿六宗重要風險事件，當中有廿一宗屬藥物事故，五宗屬錯誤識別病人身份個案。其中一宗處方藥物出錯事故於新生嬰兒深切治療部發生，該部門兩名護士原先安排嬰兒先「種豆」、再以靜脈注射三毫升抗生素「頭孢噻肟」，然後處方三毫升口服的磷酸鹽混合物，補充嬰兒磷質。

喉管留腹 病人的三十六厘米長餵喉仍遺留在腹部（虛線位置）。

亂放藥物 有新生嬰兒深切治療部護士，將嬰兒需使用的藥物及注射器放進同一容器內。

但該護士「一氣呵成」將抗生素及口服補充劑同時靜脈注射入嬰兒體內，直至快餵完藥才發現出錯，當時注射器內僅餘一點六五毫升的抗生素，但安全起見，護士立即拔除喉管。幸嬰兒無大礙，無出現感染。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指，「頭孢噻肟」用以治療呼吸道細菌感染。由於靜脈注射的藥物直接輸入血管內，經血液游走到全身，故消毒程序會比口服藥物及補充劑更高規格。

若將未經徹底消毒的口服補充劑注入體弱的病人，病人有機會受細菌感染，尤其新生嬰兒抵抗力弱，若細菌入血情況嚴重，甚至死亡，今次嬰兒已「好好彩」。他認為部門應加強區分藥物注射器，免再出錯。

調亂病人資料寫錯報告

通報又提及兩宗放射科失誤，包括貼錯標籤險調亂病人，至病人覆診時才發現。另一宗涉及放射科醫生望住患氣腹的病人A電腦掃描圖片分析報告，卻開啟病人B的檢查報告檔案，錯誤輸入病人A的診斷結果，幸病人B推到手術枱前，外科醫生已發現出錯，所有病人治療不受影響。

至於五宗遺留醫療物料個案，其中有病人被遺留三十六厘米長的餵喉在腹部，至病人發燒求醫才發現，隨即移走。亦有病人接受心臟手術期間，醫生沒完全拔除中央靜脈導管，X光圖發現四十厘米導管仍留在病人體內，上述個案均無病人死亡。