威院血包染菌 兩歲女發燒

【本報訊】公立醫院病人經輸血染菌事件重演。威爾斯親王醫院一名患有胰母細胞瘤的兩歲女童八月十五日施手術切除腫瘤,輸血後出現發燒、血壓低、心跳過快及皮膚出紅疹。院方在女童血液和血包驗出螢光假單胞菌,港大微生物學系講座教授袁國勇調查後,推斷細菌從血包上肉眼看不到的微細裂縫滲入,強烈建議醫院血庫盡量減少血包暴露室溫,以免倒汗水中的細菌滲入。

紅十字會輸血服務中心已採取措施減少醫院血庫員工需要處理血包膠管的程序,包括增加血包膠管的預製分段,減低血包膠管出現裂縫的情況。

女童經醫生處方類固醇、抗生素及提升血壓藥物,相關徵狀其後逐漸退減,現仍在威院治療,情況穩定,徵狀已消除。威院事發後通知輸血服務中心,追查血包來源,證實血包於七月二十六日運抵威院後儲存於血庫,至手術當天送往手術室,約三小時後輸給女童。

院方抽取血庫冷藏櫃及工作間、手術室冷藏櫃等地方的血包化驗,所有樣本對螢光假單胞菌呈陰性反應,但在血庫中已過期的血包表面抽取的樣本中,培植出一個樣本驗出小量螢光假單胞菌。

細菌疑從血包裂縫滲入

輸血服務中心追查同一批血製品,包括血小板和新鮮冰凍血漿,所有血製品已經使用,至今未接獲其他病人有不良輸血反應。該中心又審視所有血液/血製品的消毒程序,並無發現異常情況,另於中心工作間抽取樣本作細菌培植,其中兩樣本驗出小量螢光假單胞菌。

袁國勇協助調查事件,他指雖然現時無法確定螢光假單胞菌進入血包的原因,但推斷細菌經過連繫血包的軟膠管上一些肉眼不能看到的微細裂縫,進入血包內。血包從攝氏四度的血液儲存雪櫃取出放置於室溫,十分鐘後血包表面會有倒汗水形成,因而增加細菌經過微細裂縫進入血包的潛藏風險。他建議醫院血庫盡量減少血包不必要地暴露在室溫。另外,醫管局中央輸血委員會已就今次罕見輸血反應事件舉行特別會議,商討安全措施,減低輸血風險。

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