輸錯血事故 化驗室出錯

梁栢賢向家屬致歉

事發於本周一，六十四歲B型血老婦於明愛醫院接受推板鬆解及腰椎融合手術後，懷疑化驗室調亂老婦與另一病人配血結果，令老婦輸錯兩包A型血，她其後腦出血並轉送廣華醫院深切治療部，目前情況嚴重。醫管局行政總裁梁栢賢昨日向病人及家屬致歉，指輸錯血屬嚴重事故，承諾調查肇因。他又指當局已在抽血及輸血等環節引入電腦條碼防出錯，今次錯誤可能來自化驗室，長遠會研究需否於醫院化驗室引入電腦系統，取代人手工序。

醫管局人力資源主管區結成亦引述初步調查指事故不涉及抽血、輸血及配血等程序，亦不涉及電腦條碼的環節，而是化驗室出錯，但強調事發時化驗室人手正常。他形容事件罕有及特殊，會仔細調查是否與制度、程序或員工運作有關。當局將成立專責小組調查事件，預計六至八星期內完成報告。

有公立醫院醫生指，自從醫管局引入電腦條碼系統後，醫護人員於病房為病人抽血前，必須先以掃描器核實抽血表格及病人手帶上的條碼，確定病人身份正確，抽血後亦須即時將印有條碼的標籤貼在血液樣本，再送交化驗室。護士為病人輸血前，亦會再覆核血包及病人手帶的條碼，因此在病房層面出錯的機會極微，故最大機會是化驗室人員將病人配血報告對調，引致其後「一條龍」出錯。