本文重點
【本報訊】藥物事故層出不窮,去年下半年公立醫院共發現八百三十八宗藥物事故,平均每月一百四十宗。當中有病人被錯誤處方降血壓藥導致腎臟受損、有病人誤服專科門診派錯的糖尿藥導致低血糖入院,更有初生嬰兒被注射近十倍劑量嗎啡需要深切治療。最普遍的出錯原因是醫護人員無跟指引、做事分心、入錯電腦資料、溝通出錯、知識不足、藥名或外形相似引致。
最常見為派錯藥
醫管局公布《藥物處理程序監察系統》期刊,最常見的錯誤為派錯藥物、調亂病人和劑量出錯。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明建議,在病房加強臨床藥劑師抽查藥物處方,及減少使用再包裝藥物,以預防藥物事故。
報告羅列三宗事故,包括一名曾服降血壓藥導致腎功能受損的病人,懷疑醫生沒有為意藥物不良反應,再處方另一種同類降血壓藥,病人服用兩劑後腎功能惡化始揭發事件。
另一名沒有糖尿病的女病人因血糖過低及在家中神志不清,被送入院。調查發現她錯服降血糖藥,因專科門診再包裝藥物時出錯,將降血糖藥混入。此外,一名體重僅二點九公斤的初生嬰兒,原本只可承受最高零點二九毫克的嗎啡,但醫生錯誤處方了二點五毫克,注射後十五分鐘始發現出錯。初生嬰兒呈現渴睡、呼吸變淺及酸中毒,使用解藥後轉送到深切治療部跟進。