運安會指出,這次翻車事件根源因素,是台鐵局未能提供完整手冊及程序予司機、檢查員及調度員作為依循;且未能給予司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。
提27項改善建議
台鐵局因未落實已訂定規範管理,導致列車自動保護(ATP)系統有被違規隔離及列車有超速行為;台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,導致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等情況。報告針對交通部、台鐵局、鐵道局及普悠瑪列車供應商日商住友商事株式會社,提出多達二十七項改善建議,後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。