【本報訊】伊利沙伯醫院為一名七十九歲老婦進行大腸造影檢查時,放射師誤將肛門導管插錯陰道,致造影劑流入老婦的腹腔,陰道撕裂,需緊急切除輸卵管保命。伊院昨發表事故調查報告,承認放射師在置入導管前後未有確認位置,以致發生今次的悲劇,該院會按既定人事程序處理個案。病人家屬已向輔助醫療業管理局投訴涉事放射師。
據了解,該名涉事放射師仍於伊院工作,但暫停進行有關大腸造影檢查的工作。伊院調查報告指出,該院在七月四日為病人進行大腸造影檢查時,不當將導管置入陰道,置入後未有檢查及確認位置,僅向病人口頭確認導管是否放置在肛門。
注入造影劑後,造影劑出現在病人盆腔,有關人員才察覺誤將導管放在病人陰道,病人下身亦流出帶血的造影劑。醫護人員其後為病人進行緊急電腦掃描,發現病人的陰道、子宮及輸卵管均有造影劑,陰道亦有裂傷,最後需切除輸卵管保命,病人於七月廿四日出院。
報告批評放射師置入導管前後均沒有清楚檢查病人的會陰部位,以及是否正確將導管置入肛門,導致導管前端的氣球充氣後,損害病人的陰道。報告要求伊院及醫管局檢討並修訂大腸造影檢查的工作流程,確保置入導管後,需由另一名放射師或醫生確認導管位置;在導管前端的氣球充氣前,也需由醫生確認導管置入正確位置。伊院的放射診斷部在事件發生後已制訂及落實上述建議。
病人的家屬昨收到調查報告後,要求醫管局嚴懲該名未能分辨陰道及肛門的放射師,而家屬已向輔助醫療業管理局投訴該名放射師。伊院在發生事故後未有立即對外公布,待本報七月底揭發事件後才將事故列為醫療風險警示事件。