醫管局護短認錯無懲處 荒謬

兩名涉事醫生仍如常上班

報告提出改善建議，防止同類事故發生，但沒有交代兩名醫生的懲處。兩名醫生如常上班，聲稱透明度高的醫管局只表示交由聯合醫院作人事處分，迴避會否轉介至醫務委員會跟進。社區組織幹事彭鴻昌不滿報告只總結事件為「不幸」，狠批當局無正視事件中的人為錯失，未有清晰交代懲處機制，「涉事醫生按甚麼程序處理，公眾無從得知。」

經兩度換肝的鄧桂思仍留醫瑪麗醫院深切治療部，情況危殆，需要使用人工肺協助呼吸。鄧的女兒Michelle昨與父親往探病後離去，並無回應調查報告。聯合醫院「根本成因分析委員會」聯席主席劉少懷昨代表醫管局，就事件向公眾道歉；另一聯席主席、香港大學內科講座教授陳德茂形容事件極不幸，類似事件不可再發生，並向家屬致慰問，冀鄧桂思盡快康復。聯合醫院表示接納報告結果，會落實建議，避免同類事件再發生。

聯合醫院兩名醫生明知病人有乙肝仍開漏抗病毒藥物。	檢討小組批評瑪麗醫院私下將開漏藥事件通知病人家屬。	鄧桂思事件調查報告摘要

調查顯示，兩名聯合醫院內科腎科醫生今年一月至二月向鄧桂思處方高劑量類固醇時，電腦系統已彈出警告視窗，醫生肯定看到鄧為乙型肝炎帶菌者，他們撰寫診症紀錄亦提及病歷，仍先後開漏保護肝臟的抗病毒藥，報告批評二人警覺性不足。但報告又為二人解釋，指公立醫院要應付龐大工作量，醫生習慣短時間為大量病人診症，養成盡快處理的心態，或於臨床決定時忽略或沒有充分考慮風險。

醫療風險事件政策檢討結果及建議

陳德茂形容事件不幸，向鄧桂思家屬致以慰問，指類似事件不可再發生。（袁志豪攝）

調查揭示聯合醫院內部溝通極不足。鄧桂思四月一日因急性肝炎留醫聯合醫院，負責診治的醫生團隊沒有與處方類固醇藥物的腎科醫生溝通。直到同月五日，鄧轉送瑪麗醫院輪候肝臟移植，腎科醫生始知鄧的乙肝病毒活躍，但沒有通報院方及告知瑪麗醫院。

多方出錯 低估事件嚴重性

聯合醫院內科及老人科部門主管四月初得知醫生開漏藥，但一直無知會病人家屬，直至同月十九日Michelle主動向聯合查詢，翌日始通報行政總監徐德義，再通報醫管局總部。陳德茂指出，無證據顯示醫生刻意隱瞞，但認為醫生及醫院管理層處理醫療事故培訓不足，「臨床人員經驗不足，有依賴更高級的人員採取行動的心態，反映整體在嚴重臨床事件的敏感度不足，以致未能從速應對」。

調查報告建議改進電腦系統，在醫生開藥前適時彈出警告視窗，提醒留意病人有乙肝病歷；又建議醫生再上培訓課程，提高對醫療事故的敏感度。食物及衞生局局長陳肇始昨表示，理解醫管局人手不足問題，該局已挽留退休醫生及增加培訓，政府會跟進醫管局如何實施改善措施。