伊院調查 揭醫生「憑記憶」開錯腦

誤認血管瘤位置

該名五十四歲女病人三月七日因嚴重頭痛、頭暈及作嘔，求診將軍澳醫院後，診斷有嚴重腦出血及積水，即轉至伊院神經外科，翌日電腦斷層血管造影檢查顯示，病人的右頭顱內動脈血管瘤出血令腦壓升，需緊急開腦。結果神經外科醫生開錯左頭顱，手術途中由麻醉科醫生發現出錯，醫生於是再於病人右頭顱進行手術，病人已康復出院。

調查指神經外科醫生為病人進行手術前，未有在病人的頭顱畫上手術位置記號。該名醫生在造影檢查影像上載至臨床資訊管理系統前，便決定進行開腦手術，並單靠初步檢視影像的記憶，因而誤認血管瘤位置。

調查委員會建議在未有造影檢查詳細報告前，應盡速上載初步影像至臨床資訊管理系統，讓醫生於手術前覆核；醫院亦應檢視手術安全相關指引及核對清單，包括加入確認手術位置的記號及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像；並探討醫療進行第二次「術前暫休」檢查的可行性，即在施刀前再進行核對。

伊院根據調查委員會建議，再檢視部門指引，並已落實部分建議，包括上載初步造影影像至臨床資訊管理系統。

另外，醫管局會向其他公院簡介及逐步推行上述建議。