又係瑪嘉烈 搞錯病人輸錯血

即將退休的九龍西醫院聯網總監暨瑪嘉烈醫院行政總監董秀英昨晚現身交代事故來龍去脈，承認護士在輸血前核對病人身份有遺漏，對病人及家屬致以深切歉意。該名六十三歲、O+型血男病人患末期腎衰竭，需接受腹膜透析治療，昨早上因腹膜炎入住內科病房，該病人貧血故醫生安排輸血。

之後，一名資深護師及一名年資約兩年的註冊護士核對病人資料後開始輸血，但兩分鐘後輸液泵發出警示聲響，該名註冊護士發現鹽水輸注喉管內有約兩厘米的氣泡，嘗試釋放氣泡但不成功，即時暫停輸血，當時血液未有輸送到病人體內。

瑪嘉烈醫院發生病人輸錯血的嚴重醫療失誤。	病人輸血前核對程序	董秀英（中）說事件後會向年資淺的護士提供額外輸血程序培訓。（胡家豪攝）

院方稱將提供額外培訓

該名註冊護士因要為其他病人派藥，遂由另一名年資約兩年的註冊護士準備新喉管。不過，第二名註冊護士接手後，錯誤將喉管接駁至鄰床另一名七十歲患腹膜炎男病人，但其血型為AB+。病人被錯誤輸血五分鐘後，首名註冊護士發現，即時停止輸血，估計當時輸入少於五毫升的O+型血液。醫生即時為輸錯血的病人檢查，維生指數正常，情況穩定。原先要輸血的男病人事後亦獲重新輸血，情況穩定。

該院內科及老人科部門主管羅振邦稱，第二名註冊護士無依足核對程序，只向毋須輸血的病人問「係咪乜先生？」對方點頭就當確認對方身份。該院血液學顧問醫生黃立己指，輸錯血有機會導致病人死亡，今次事件「純屬幸運」，因AB+型血人士可接受A型、B型、O型及AB型血液。

董秀英指，事件發生後已呈報給醫管局總辦事處，院方將成立小組調查，料六至八周完成。院方再三提醒有關部門加強監察及提醒前線員工核對病人身份，將向年資淺的護士提供額外一個月輸血程序培訓，以及要求帶教加強督導，避免同類事件發生。

李國麟形容護士為病人輸血前核對身份是「基本功」，涉事的護士並非學護，「學校、醫院一定有教點樣核對，唔應該出錯或做漏」。他相信事件與年資、工作量無關，純屬個人失誤。