瑪麗醫院在一三年發生「換錯心」醫療事故,患末期心衰竭A+血型的五十九歲女病人袁惠芬,被換上AB+血型捐贈者的心臟,袁手術後逾半年因感染肺炎死亡。死因庭經過三日聆訊後,裁定袁「死於自然」,認為醫護人員當時兼任心臟移植聯絡工作,一心二用招致無心錯失;袁在術後接受的抗排斥治療,雖令她免疫力下降,但有關治療及臨終前數個月,已與一般換心病人無分別,裁定「換錯心」事件與袁的死因無直接關係。死者丈夫蘇漢泉表示,裁決結果是意料之內。
死因裁判官嚴舜儀昨裁決時指,死者袁惠芬患先天性心肌肥厚,一三年五月心臟功能轉差,並影響腎及肺,屬輪候心臟名單中最緊急級別,其主診醫生范瑜茵認為袁若未能換心,就會隨時死亡。同月廿日下午葛量洪醫院收到捐心通知,前線醫護人員雖知悉捐贈者與袁血型不符,但他們除恒常工作外,亦要在非正規工作系統下兼顧心臟移植的聯絡工作,以致無心錯失,未有即時處理血型不符的事。
至護士通知院方,手術已在瑪麗醫院進行中,操刀醫生區永谷鑑於被切心臟已沒血液供應一段時間,當機立斷繼續手術,院方即日將事故上報醫管局,亦有告知家屬。手術後,袁獲處方抗排斥藥物及治療,沒出現排斥,其心肺腎功能亦逐漸康復,八月初可出院。
裁判官接納法醫的證供,認同袁接受在手術後的抗排斥療程,確令她免疫力下降,她最終在一四年一月廿一日,因嚴重真菌性肺炎過身。惟裁判官接納專家所指,不論是跨血型或是相同血型的換心手術,病人術後都要服抗排斥藥,袁除了術後最初數天的分量較多外,及後的藥量其實與一般換心病人無分別,因此裁定今次事故與死者死因無直接關係。
裁判官續指,醫院當年的工作系統確有不足之處,但醫管局已就事件全面檢討及展開調查,並將調查報告的建議逐一落實,因此死因庭毋須作出任何建議。而院方事後與死者家屬保持溝通,家屬亦體諒院方的無心之失,故裁判官期望死者家屬可重過正常生活。
心臟專科醫生陳日新在昨午法庭裁決前,以專家身份作供,指今次換心是必須對死者進行的手術,但院方沒按常規核對血型確實出錯,至於為何院方未有這樣做,從病人紀錄中找不到答案;而出錯的不僅是瑪麗醫院,因為就連捐出心臟的伊利沙伯醫院亦未察覺得到。
案件編號:CCDI-88/2014