喉管現氣泡事故 伊院查兩月無果

【本報訊】伊利沙伯醫院九月發生嚴重醫療事故,一名四十四歲男病人因心臟衰竭緊急「通波仔」,但術後使用人工心肺機(ECMO)時,喉管不尋常地出現氣泡,病人延至當日下午不治。伊院成立委員會調查近兩個月後,昨公布稱未能找出事故原因,但否定是人為失誤,故沒有任何醫護人員被停職或處分。院方將個案交由死因庭跟進。

稱儀器正常 否定人為過失

伊院的調查委員會指檢視出現氣泡的各種可能成因,發現儀器無異常,涉事醫護人員的輸脈過程也跟足指引。委員會也審視了整宗事件的處理程序,確認涉事的醫護人員有接受相關培訓及操作儀器的資格,未發現過程中有人為過失,但未能找出事故原因。鑑於接駁人工心肺機屬高風險醫療程序,委員會建議提升醫護人員處理突發事故的應變能力,加強相關訓練及確保及時呈報事件。

事發於九月十七日,一名男病人因心肌梗塞導致心臟衰竭,出現嚴重休克及心律不正,需要緊急「通波仔」。期間,醫護人員為病人接駁人工心肺機,及後醫生發現儀器的血流量偏低,喉管出現不正常氣泡,即時夾緊喉管避免氣泡流入病人體內,並為其接駁另一儀器,但病人心臟停頓,同日下午離世。

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