沙田醫院報告認多重出錯

【本報訊】沙田醫院早前有資深護士未確認病人死亡,便將病人直送殮房,事後更揭發事件瞞報七天。院方就事件成立的調查委員會完成調查,公布報告發現事件中「多重出錯」。先是兩名當值護士「以為」醫生已證實病人死亡及完成紀錄,並沒進一步查證;護士移送遺體至殮房前,又無再查核醫療紀錄上的死亡資料。委員會認為事件顯示醫護人員與職員間溝通不足,醫院會按既定人事程序跟進事件,並已向家屬解釋調查結果及致歉。

醫生未完成程序 護士無核實

委員會經調查後確認,一名當值護士於三月三十日確認八十七歲男病人心電圖顯示心臟完全停頓,血壓及脈搏已無法量度。另一名當值護士便通知當時在病房的醫生,病人已離世,惟醫生當時因需處理其他臨床職務,未能即時證實病人死亡,以及在病歷排板上確認病人死亡。家屬到場見死者最後一面後,該護士未有核實醫生有否完成證實死亡的程序,便開始處理遺體,又安排病房職員將遺體移送到殮房。兩小時後,醫生重返病房始發現未確認病人死亡時間,才與護士到殮房補辦手續。

病房涉瞞報 傳媒查詢始揭發

期間病房未有即時按既定程序向醫院通報事件,直至傳媒查詢,醫院才獲悉。委員會認為,事件顯示醫護人員與職員間溝通不足,建議加強提醒護理人員處理病人遺體的既定程序,移送遺體到殮房前,嚴格核實醫生已完成證實病人死亡的紀錄;加強臨床監督,釐清職員的職責。醫院又強調,員工必須嚴格依循程序通報事件。

第一手消息請下載on.cc東網iPhone/iPad/Android/Windows Phone Apps