【本報訊】北區醫院完成調查一名女病人去年十一月中被誤輸入多廿七倍嗎啡，五小時後死亡的事故。獨立調查委員會確認，當時誤將嗎啡當作營養液輸入八十四歲皮膚癌老婦體內的護士學生，在確認輸液管用途時出錯，而在臨床督導上，對護士學生的能力評估出現落差，建議重新檢視安裝靜脈輸注系統的程序、臨床督導安排及加強對護士學生能力評估。北區醫院發言人表示，院方會根據人事程序，如有需要會對相關職員作懲處。
調查委員會會見有關職員和審視整個工作流程後發現，病人入院後接受紓緩治療，醫生為病人安排左手手臂每小時輸注六十二點五毫升的營養液，右手手臂輸注每小時三點三毫升嗎啡為病人止痛。兩包輸注液在當時均被置於病人床頭左面輸液架上。
病房護士發現營養液輸畢，安排一名護士學生更換，並指示其維持營養液輸注量，但護士學生誤認嗎啡輸注量調校儀為調校營養液之用，負責督導的護士未有即時發覺。
據了解，調查委員會針對護士學生和督導護士的錯誤，認為病人左右臂所需的輸注液不同，兩包輸注液放在病床同一邊並不理想，建議兩種輸注液分開放置。
另外，護士學生調校輸注液劑量後，督導護士應再檢視劑量是否正確，及建議院方與護士學校商討，護士學生進行那些護理程序時，需要先由護士評估或須在護士監督下進行。
北區醫院已就調查結果向死者家屬解釋，並再次就事件向家屬致歉。