瑪嘉烈忘開呼吸機事故證人為錯誤

【本報訊】專家完成調查瑪嘉烈醫院護士忘記重開呼吸機,病人最終死亡的醫療事故,證實涉及人為錯誤。

五十八歲男病人十月十四日因敗血病休克入住瑪嘉烈醫院,之後轉至深切治療部,並接駁呼吸機協助呼吸,期間護士要對調呼吸機的兩個配件,因而將呼吸機切換至待機模式。該名護士完成後忘記將呼吸機切換回運行模式。病人缺氧一分鐘後心臟停頓,醫生為他搶救時,才發現呼吸機被調校至待機。病人搶救後恢復心跳,延至翌日晚上不治。

專家建議呼吸機加聲音提示

專家完成調查後證實事故屬人為錯誤,涉事護士忙於搶救病人,沒注意呼吸機處於待機模式,她亦沒有嚴格執行調整呼吸喉的指引,即接駁配件後,確認儀器有否正常運作。專家指因呼吸機顯示屏上的提示燈被病床旁的大型洗血機遮擋,涉事護士沒發現呼吸機處於待機模式。

專家建議加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練,確保病床附近的儀器妥善放置,避免遮擋呼吸機的顯示屏,並採用有聲音提示功能的「吸氣支持功能模式」調整呼吸喉,及建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能。瑪嘉烈醫院回應指關注事件,已即時提醒深切治療部護士留意有關風險。

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