醫局徹查派藥覆檢程序

【本報訊】北區醫院女學護為八旬末期皮膚癌女病人更換鹽水營養液時,「搞錯」控制輸注量的儀器掣,誤將嗎啡劑量的輸送速度調校至與鹽水輸送速度相同,女病人一小時內被輸入多廿七倍嗎啡,最終離世。據悉,女學護更換鹽水時,病房護士在附近,但不為意出了錯,女學護事後仍感驚慌。食物及衞生局局長高永文形容該次事故非常嚴重,醫院管理局需深入調查派發或注射高風險藥物如嗎啡時,在系統、人力配合有沒有覆檢程序,學護受訓期間應有適當督導等。

涉事學護受驚 暫停實習

高永文昨出席活動後表示對事件感到非常遺憾,覺得表面涉人為錯誤,醫管局需仔細檢視分配及派發藥物的程序中有否覆檢,確保為病人使用高風險藥物時沒出錯。加上事件涉及學護,臨床注射是每位護士學生都要學習的課題,故在不同培訓階段,學習任何程序時都應有適當督導。據他所知,學護於事後心情出現起伏,醫院已暫停她的實習工作。高又說,需要了解北區醫院在系統、人力配合方面是否出問題,如有問題醫管局須糾正。至於涉事女學護及相關醫護人員會否受懲處,他認為要等調查報告在八周後完成再決定。

身兼公開大學護理學系主任的衞生服務界立法會議員李國麟表示,學護進行臨床學習時必須要有合資格的護士督導,並在派發藥物時有「三核五對」步驟。至於學護臨床犯錯後可否重返醫院實習,他指要視乎犯錯性質及嚴重性。一般而言,護理學院會於學護犯錯後,安排學生回涉事程序的培訓,經考核確保不再出錯才可再到醫院實習。不過,若學護犯錯後被法庭判涉及錯失的話,即使完成課程,申請成為註冊護士時,都要將有關法庭紀錄呈交護士管理局,再由管理局決定發牌與否。

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