血癌的士司機在瑪嘉烈醫院接受化療後,在白血球指數極低的情況下仍被要求出院,結果回家一晚即受感染而再被送院,但他先後到伊利沙伯及瑪嘉烈兩醫院均未獲即時處方抗生素治療,四個多小時後因敗血症死亡。死因庭昨裁定,案中死者宋海洲的死,是連串發生在兩間醫院的不幸事件造成,但法律上死者若患有嚴重可致命疾病,即使醫院有錯,亦要裁定宋死於自然。死者家人對裁決表示不能接受,直指兩院見死不救、麻木不仁,白白錯過黃金搶救時間,直言「人在做天在看」,家人會與律師商討是否對醫管局採取進一步法律行動。
終年五十一歲的宋海洲,於一一年中因白血病在瑪嘉烈接受化療,同年十月廿四日因化療導致傷口發炎入院,至卅一日出院。翌日他因發燒被送到伊院再轉到瑪嘉烈,進入醫院系統後四個半小時,至死仍未獲注射抗生素。專家證人血液腫瘤科教授鄺沃林作供時指,宋的死是兩院連環出錯所致,根據國際標準,病人確診一小時內須注射抗生素,而死亡率僅為兩成,若醫院能及早注射,宋的死應可避免。
這宗死因研訊去年中展開,中途一度暫停,至近日重開,昨終有裁決。主審女裁判官張天雁指,法律上死者若有嚴重可致命疾病,就算期間醫院有錯,都要歸類死於自然,故裁定宋死於自然;但她強調,其死亡是連串發生在兩院內的不幸事件所造成,首先,宋在白血球指數極低情況下仍獲瑪嘉烈批准出院返家,出院前又未有接受提升白血球及處方抗生素等預防措施。
宋發燒後被送到伊院,醫生卻未有啟動程序即時對他注射抗生素,卻准他自行轉院到瑪嘉烈,白白失去半小時搶救時間;到達瑪嘉烈急症室時,該處又無應對化療病人發燒的標準程序配備抗生素,即使宋到病房後,仍一直未獲有效及針對性治療。
張官建議醫管局全面檢討及實施化療病人出院時醫護人員跟家人溝通的程序和指引,以及在所有公立醫院急症室設立處理化療病人發燒的標準程序,包括配備抗生素。張官亦向死者家屬致以深切慰問,指不幸的事件雖難以挽回,但希望醫管局接納建議,日後不再發生同類事件,亦寄語家屬早日走出傷痛,積極面對人生。
死者兒子宋旋在裁決後稱,若父親及時獲治療,仍有八成機會,「佢依家係無接受任何治療而死亡,點可能話係自然?」宋太更激動說:「今次事件係人為,剝奪咗我丈夫嘅生存機會,醫生如果搶救咗而救唔到係另一回事,但係做都唔做,等於將佢推向死亡!」
瑪嘉烈及伊利沙伯醫院發言人昨回應指,事後已檢討工作流程並制訂跨部門臨床指引,在急症室、內科病房及腫瘤科存放廣譜抗生素;製作病人提示卡,提醒員工有需要時為病人處方抗生素;加強與家屬的溝通。伊院亦已在急症室增設顧問護師及其團隊,提醒醫護人員需留意求診的血癌病人接受化療後若出現發燒狀況,分流時需盡快安排醫生為病人應診,並在一小時內為病人注射抗生素。
案件編號:CCDI 476/2012