東院「切錯肺」 事故不涉人為錯誤

【本報訊】東區醫院昨公布「切錯肺」嚴重事故調查結果,調查委員會經過數月追查,未能發現明顯人為錯誤,認為院方在抽取病人肺部活組織化驗期間,由收集樣本、實驗室內進行包裝,及加入石蠟固定樣本的三個環節,或令樣本受污染,建議全面改善。由於委員會未能找出哪一個出錯環節,或誰人犯錯,院方認為沒需要展開人事程序。

疑甩漏致樣本污染

東區醫院一名六旬男病人今年八月被誤診為肺癌,錯誤切去四分之一個肺葉,院方術後始發現病人只患了肺癆。委員會會見相關職員、審視整個樣本收集、運送及處理工作流程等情況,但未能發現有明顯人為錯誤,及哪一個環節出錯。委員會推斷過程中有三個環節令樣本受污染,包括收集樣本、於實驗室內進行包裝及加入石蠟固定樣本。

委員會建議院方全面檢討,在收集病人樣本時不能使用已開封或封條破損的樣本瓶、減少用不必要的瓶裝器具、在核對病人身份後盡快在樣本瓶上標示,並詳細記錄有關樣本的種類及所抽取樣本的總數。另外,院方應分開處理相同類型的病人樣本,及避免重複使用處理樣本的工具。院方要加強覆檢及追蹤流程,雙重檢查樣本包裝過程,確保日後能重組樣本處理過程,特別是樣本包裝及固定程序。

東區醫院將落實有關的建議,避免再發生類似事件。院方已向病人交代報告,並再次向病人致歉及跟進其情況。

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