東院癆當癌 切錯病人肺

東區醫院發生嚴重醫療事故,錯將肺癌病人肺組織樣本混入另一病人樣本中,誤診六十四歲肺癆男病人為肺癌,無辜切走四分之一個肺,令病人喪失部分肺功能。醫管局港島東醫院聯網總監劉楚釗昨就事件致歉,是東區醫院啟用以來首次發生同類事件,暫未知道哪個程序出錯,懷疑抽出病人肺組織載入容器時出錯,已成立調查委員會跟進,八周內向醫管局提交報告。

食物及衞生局局長高永文昨表示,病人樣本交叉感染是非常嚴重的問題,醫管局有需要嚴肅跟進及詳細調查。香港病人政策連線發言人曾建平認為,事件屬嚴重失誤,令病人對醫管局信心大打折扣,該局應盡快向公眾公布調查結果。

本做眼手術 照X光發現陰影

被切錯肺的男病人原需接受眼科手術,術前評估時照X光,意外發現肺部有陰影,遂於五月廿八日安排電腦掃描定位抽取肺部活組織化驗,結果驗出「癌細胞」。被追問何以只靠一項檢查即確信病人肺癌,劉楚釗解釋,當活檢「確診」肺癌,一般毋須再做覆檢,下一步會安排病人接受正電子掃描評估癌症期數,而掃描結果顯示男病人肺部有一點五乘一點七厘米「黑點」,顯示受腫瘤影響的範圍。他承認,病人並無明顯肺癌徵狀,但發現身形消瘦。結果男病人轉介至瑪麗醫院心胸外科,於八月十一日接受手術切除右下肺葉,佔整個肺四分之一。

病人本周日(廿三日)出院,豈料瑪麗醫院化驗病人切出的「肺腫瘤」,竟發現只屬肺癆,並無癌細胞,隨即通知東區醫院化驗結果有異。東區醫院進行遺傳基因測試,驚覺男病人當日抽取的肺組織樣本中,竟夾雜另一名確診肺癌病人的兩組基因,代表樣本「撈亂」,導致診斷結果有誤。

劉楚釗表示,院方重新分析當日所有化驗樣本,確定並無其他出錯個案。真正確診肺癌的病人樣本無誤,其治療計劃不受影響。他承認,院方重新檢視整個流程後,至今未能確定哪個程序出現偏差,但相信抽取及運送樣本過程無問題,有可能是將肺組織載入化驗容器時出錯。他指出,院方指引是每名病人的組織樣本只使用一個容器。每個化驗過程包括載入組織都由一名職員負責,過程繁複,但只要每人按照指引工作,應不會出現偏差。為防範再出錯,初步考慮在病理部引入視像監察。

病人接受院方道歉 未提賠償

劉楚釗表示,切走四分之一個肺對病人日後生活影響不大,仍可行樓梯、慢跑等輕量運動:「不過,舉重、跑馬拉松就唔可以。」院方昨早與男病人會面,他接受院方道歉,未提及賠償。聯網署任服務總監(質素及安全)彭佳源說,院方會一直跟進男病人康復情況。若病人提出索償,將按程序處理。

東區醫院切錯肺事件

5月28日:64歲男病人到東區醫院接受電腦掃描抽取肺組織化驗,以及接受正電子掃描(PET Scan)檢查,結果顯示肺部有惡性腫瘤

8月11日:病人轉送瑪麗醫院心胸外科,接受手術切除右下肺葉,佔整個肺部的四分之一

8月23日:病人術後出院,但瑪麗醫院化驗切除組織卻發現,病人並非感染肺癌,而是肺癆東區醫院隨即跟進,發現病人當日的肺組織化驗樣本,混有屬於另一肺癌病人的基因,懷疑樣本受交叉污染

8月26日:醫院早上接見病人通知消息,下午公布事故,宣布成立調查委員會跟進

資料來源:東區醫院

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