那打素消毒故障 禍延40手術病人

大埔那打素醫院兩部「滅菌爐」懷疑發生故障,未能通過生物性測試,一批醫療用具包括手術刀、鉗、手術盤等或未徹底消毒後使用,共四十名眼科病人受影響。院方初步調查顯示,另兩項監測消毒功能的測試獲通過,兩部滅菌爐運作亦正常,暫未知測試異常原因。為安全起見,暫停使用兩部滅菌爐,正回收有關醫療用具,並安排病人檢查。

大埔那打素醫院無菌物品供應部使用高壓蒸氣滅菌爐,以攝氏一百二十一度高溫消毒醫療器具,並定期進行三項測試,包括機械性、化學性及生物性測試,確保消毒過程合格,器具可供病人安全使用。

暫停使用 須回收醫療器具

該部門於八月十八日和八月二十一日使用兩部滅菌爐消毒醫療器具,但進行生物性測試卻呈陽性反應。職員用另一批生物測試劑測試,同樣呈陽性,但同期進行的機械性及化學性測試則正常。

兩部滅菌爐上次通過生物性測試的日期為八月十日和八月十七日。

院方為安全起見,立即停用兩部滅菌爐,並回收懷疑受影響的醫療器具。期間共四十名眼科病人曾使用該批醫療器具,正安排他們到醫院檢查,目前未有人出現臨床異常情況。

院方指出,涉事的滅菌爐在消毒過程中,同時通過機械性與化學性測試,相信病人受感染風險相對較低。供應商日前檢查滅菌爐,證實運作正常,暫未知生物性測試出現異常的原因,將安排兩部滅菌爐進行獨立認可的認證。

醫管局總感染控制主任曾艾壯指出,大多數醫療儀器用攝氏一百三十四度高溫消毒,只需三分鐘可殺滅一萬億粒細菌;少數未能承受高溫的儀器則用攝氏一百二十一度殺菌,需要十五分鐘。

生物測試 顯示殺菌不達標

他解釋,滅菌爐定期進行三項測試,機械性測試是監測滅菌爐氣壓、溫度、有否漏氣等;化學性測試是指用試紙測試溫度是否達標,此兩項測試均是滅菌爐每次使用後進行。生物性測試一般每周做一次,用含細菌孢子試劑放入滅菌爐,若試劑無變色,即呈陽性,顯示未能完全殺滅細菌。他認為,兩部滅菌爐能通過機械及化學性測試,顯示運作正常,今次事故可能與生物試劑有關,抑或其他機件故障,有待查明。

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