衞生署表示，健康院醫護人員於十一月六日覆核疫苗數目，發現紀錄內使用疫苗的數目與實際用了的數目不符。該時段內應有十六名嬰兒接種四合一疫苗，但發現只用了十五劑疫苗，反而乙型肝炎疫苗的數量比實際應使用的數量多出一劑，因此懷疑有BB打錯針。
十六名嬰兒介乎兩個月大至一歲半，衞生署已聯絡全部受影響家長解釋及道歉，安排日後再到健康院額外補種四合一疫苗。衞生署指，健康院為嬰兒打針前，需「三核五對」，即提取疫苗前、預備疫苗及注射疫苗時核實接種者身份、接種日期及疫苗種類等。該署暫時停止涉事護士注射疫苗工作，並跟進調查。