瑪嘉烈癌病人枉死 內科三重補鑊

瑪嘉烈醫院涉漏發血癌病人覆診期及無及時驗血,病人最終死亡,遺下一家孤寡。據悉,瑪嘉烈醫院檢討事件時,發現因多名護士接手及傳閱病歷,造成溝通錯誤,漏發覆診期出事後,實施由護士專責的內科部門日間診所三重把關制度,一名護士由頭至尾跟進覆診個案、經理跟進高危病人個案,完成一天覆診程序後,護士會重新檢視覆診程序;診所再一重把關覆檢一次;所有入住內科病房需抽血的新症,亦會記錄在電腦系統,提示抽血員優先處理。

四十六歲的連穗文今年三月確診血癌,接受化療後情況好轉出院,至五月初覆診時發現血小板水平極低,須於五月七日及九日接連覆診,豈料瑪嘉烈醫院漏發在七日的覆診期。未及九日覆診,連穗文已於凌晨頭痛送院,急症室及內科病房醫生整晚沒為連驗血,早上始發現他的血小板跌至近零,腦出血至陷入昏迷,延至十二日死亡。瑪嘉烈承認事件,並於事後加強抽血服務,統一內科個案跟進程序。

指定護士跟進覆診流程

該院非常重視個案,據了解,調查間發現個別覆診個案都涉多項檢查程序,覆診過程已有多名內科護士接手處理,護士同時須處理其他臨床工作及病人查詢,一不為意便造成溝通錯漏。該院經評估後決定,血科病人會獲安排一個指定護士跟進整日覆診流程,診所每日有五個護士跟進約三十個個案,當中約有三至四個屬高危病人,這批病人會由個案經理跟進,出院時亦會在電腦特別標籤,以便日間診所護士跟進。跟進病人的護士亦會檢查病人的覆診日期,完成後在病人紀錄上簽署。診所亦會作最後把關,再覆檢所有出院病人的病歷,包括覆診日期。

新措施或增醫護工作量

在加強抽血服務方面,會在內科病房設固定時段安排抽血員為病人抽血,詳細記錄抽血時間等資料,且所有入住內科病房需抽血的新症,都會在電腦系統標明,提示抽血員要優先抽血,其他時段如遇緊急情況,醫生亦會替病人抽血。瑪嘉烈醫院表示,自措施運作後,血科的覆診安排已大幅理順。

私人執業的血液腫瘤科專科醫生區永仁相信,有關覆核措施或會增加前線醫護的工作量,但能大大減低錯漏機會。他認為處理懷疑血癌個案,除內科醫護需分外留意,急症室醫護也要提高警覺性,若留意到血小板水平等偏低應盡快轉介血科跟進。

記者戴碧怡

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