伊利沙伯醫院心胸外科用「過期線」做手術嚴重事故,專家調查揭發有資深護士採購過量手術縫合線,發現過期仍無按指引呈報,私自決定續用且盡早用完,致逾百名病人手術使用該批過期縫合線,其中十三人病逝。事件凸顯手術室部門監管員工及採購醫療用品過程「山頭主義」及欠透明,院方已將涉事數名護士交人事部跟進。
伊院心胸外科去年七月至十二月期間,為病人做心臟手術時曾用「過期線」,該批縫合線保質期限至去年六月為止。專家調查發現,有關部門因過量採購該批心臟手術專用縫合線,在存貨過多下,數名護士無按指引,繼續用過期縫合線。
據悉,心胸外科安排六至七名護士專責協助複雜心臟手術,獨立運作,醫療用品亦由一名年資逾十年的資深護士採購及管理。該批過期線由該名資深護士購入,數目較以往入貨量「多得驚人」,曾有下屬報告縫合線已過期,但該資深護士認為縫合線以獨立消毒包裝,相信即使過期亦對品質影響輕微,為免浪費而指示下屬續用,亦無向心胸外科主管呈報。據知該批過期線約有二十盒,涉款十五萬元。
另外,專家檢視懷疑受影響的二百三十九名病人病歷,確定涉事病人總數為一百零四人,其中十三人因自身疾病離世。專家亦向供應商取得同樣過期六個月的縫合線測試,發現在密封包裝儲存下品質正常,相信病人離世與縫合線無關。
專家認為今次事件與監管制度有關,手術室部門自設一套員工督導及監管機制,而採購醫療用品過程亦欠監察。專家建議院方檢視各專科手術團隊的管理機制,並統一管理人員的權力及責任。院方亦須加強採購及庫存系統監控,以及醫療用品過期時的提示機制,尤其是現存系統內無涵蓋的醫療消耗品,例如專科用的手術縫合線。
院方接納調查結果並已落實相關建議,並將數名涉事護士交人事部跟進,目前已安排有一、兩人調離職位。院方亦向受影響病人解釋事件,亦會為病人安排跟進檢查。香港護士協會主席李國麟指,事件明顯人為失誤,醫護人員發現醫療用品過期應立即呈報,不應私自決定繼續用。