早前，聯合醫院發現一名醫生發出了多份錯誤的病理報告。雖然在覆核中發現了錯誤，但由於漏診或誤診，此事件可能延誤一些病人的治療，亦令市民大眾對病理報告的信心產生動搖。
人誰無過，即使是一名擁有高學歷和豐富經驗的專業人士，所作的決定也不一定完全正確無誤。除了倚靠專業和細心的醫護人員外，我們亦需要一個安全和緊密的醫療系統，以預防醫療事故的發生。
除了病理診斷外，藥物治療也是醫療體系中容易出錯的一環。要是藥物的選擇和劑量等稍有失誤，便可能危及病人的生命或造成不可挽回的傷害。因此，醫藥雙重把關是避免藥物治療出錯的重要防線。在公營醫療系統中，除緊急情況外，所有醫生處方的藥物，必須經過「另一個醫療專業──藥劑師」核實後才用於病人身上。
醫生會根據病人的需要和病情等處方藥物；而藥劑師會進一步核實所有藥物的劑量、藥物間的相互作用和病人藥物敏感的情況等，以確保藥物治療的安全和有效。這種雙重把關的系統大大減少過分倚賴只有一位醫護人員的判斷。這樣能有效及適時地減低人為的錯誤，令病人得到最大的保障。
一個安全和緊密的醫療系統，在預防醫療事故上扮演着重要的角色，因此在發現問題時，除了要加強有關醫護人員的教育和訓練之外，亦須檢討有關系統的運作是否亦需要改善，從而防止同類事件再次發生。
香港醫院藥劑師學會 藥物教育資源中心