醫生靠估 老翁染菌枉死

大埔那打素醫院今年四月錯誤向八旬老翁處方可致過敏的抗生素,令他血小板急降,最終因細菌感染死亡。醫院管理局事隔近兩個半月終發表調查報告,發現當日兩名醫生診治老翁,均看漏老翁對該藥曾有嚴重過敏反應的紀錄。藥房配藥時電腦系統曾發出警示,藥劑師向較初級的醫生查詢時,對方「想當然」以為較資深的主診醫生已作評估,未能及時挽救錯誤。院方承諾加強藥物覆核,惟沒有交代誰人需負主要責任及懲處。

據了解,調查小組發現當日曾有兩個不同部門的醫生參與診治,包括一名負責手術、較資深的主診醫生,及一名負責手術後跟進的初級醫生,兩人均沒察覺老翁病歷上對「利福平」有嚴重不良反應。直至藥房配藥時,藥房電腦曾作出警報,藥劑師遂向初級醫生查詢,惟初級醫生以為主診醫生已知情及評估風險,未有再作查證,錯失糾正機會。

不過,報告並無提及最終責任誰屬,亦無交代會否處分犯錯員工。據悉,院方仍在與涉事部門釐清責任問題,有需要會按人事程序跟進。

建議提升藥物資料系統

鑑於病歷紀錄及病房臨床資訊系統內「過敏/警示」資料頁,只顯示老翁「對血小板敏感」,沒標明涉及甚麼藥物,報告建議院方提升系統,加入涉及藥名及嚴重性等詳盡資料,讓醫生避免處方。院方亦已指示藥劑師,若電腦顯示病人對處方藥物曾有嚴重不良反應紀錄,應立即致電主診醫生提醒。若醫生維持處方,應再向其上級醫生覆核。院方再次向病人家屬致歉,會加強提醒醫護人員翻查藥物不良反應紀錄的重要性。今次個案已呈交死因裁判官,院方會配合調查。

香港病人組織聯盟主席曾建平對事件感遺憾,認為屬前線人員疏忽。管理層應反思是否涉及系統性問題及人手不足,「醫管局一年攞政府四百幾億,公眾對其人事管理有要求,好似病房電腦顯示多幾句資料,呢啲嘢唔複雜,係咪唔使等到出咗事先做?」

事發於今年四月,八十四歲老翁接受右邊人工髖關節手術後,傷口驗出金黃葡萄球菌並持續肺炎,兩名肇事醫生看漏部分病歷,不知老翁曾對抗生素「利福平」出現不良反應,照樣處方。老翁服後血壓驟降,血小板及血紅素急跌。院方即時停藥及為老翁輸血,血小板隨後回復正常,但仍因血壓過低、敗血症及呼吸系統失調,延至四月十四日不治。

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