39死海難報告：海事處混帳失職
造成三十九人罹難的南丫島撞船發生半年多後，政府終於不完整地公布海難事故調查委員會報告，揭示出海事處過去廿年來的混帳，該處人員無論在審批船隻設計圖則、監督建造及檢驗過程均極度敷衍塞責，幾乎每個階段都接二連三有多人犯錯，但一直「臭屎密冚」不為外界發現，種種錯誤終導致海難中的死亡人數劇增。港府決定成立一個「海事處制度改革督導委員會」，由運輸及房屋局局長張炳良領導，並空降政務官員加入海事處，實行全面整頓該處，並會展開深入調查，犯錯人員隨時要面臨刑事責任。
調查委員會針對撞船原因、南丫IV迅速下沉及罹難人數眾多共三方面展開研訊，厚二百卅八頁的報告，羅列出海事處人員自九十年代以來對南丫IV進行的檢查、船隻破艙穩性數據計算工作、以及○八年實施新救生衣規定後的執法情況，從而評核本港載客船隻的海事安全及監管是否足夠，但隱去涉事兩船的船長責任部分。
委員會驚訝失望
海難調查報告點出了海事處過去在批圖、驗船、執法、監管等多方面存在漏洞及不足，早於九五年財利船廠提交南丫IV新船圖則，海事處審批時竟沒發現繪圖員把「半格艙壁」錯誤描述為水密艙壁。後來該處人員再檢查船體，亦沒發現「半格艙壁」的通道口根本無裝水密門。南丫IV後來申請加設鉛壓載物，海事處也基於錯誤假設而批准。南丫IV撞船後快速下沉，正與欠缺水密門有關。
報告又提及，罹難人數多達卅九人，包括八名小童，與船隻上甲板層座椅固定裝置鬆脫、乘客難以取出及穿上救生衣，以及船上無配備兒童救生衣有關，海事處在多次檢查中均沒發現問題。救生衣新例於○八年生效，規定載客船隻要配備所有成人乘客及總載客量百分之五的兒童救生衣，海事處人員竟擅自不執行新例，委員會對此感到驚訝及非常失望。
委員會在報告中直指，調查結果清楚顯示，海事處以往和現時的監管制度顯然存在嚴重問題，有必要作出更大改善，「尤其是承擔責任的態度和透明度方面的改善」。報告並提出十三項建議，促請海事處改善。
張炳良表示，會督促海事處全面檢查過去的失誤，以至積存已久的做法，並會「即時行動」，成立一個他親自領導的海事處制度改革督導委員會，當中包括一名退休公務員及私人機構管理人員，督導海事處檢查整個部門的管理、發牌、規管、巡查、執法等各範疇，制訂全面的改革方案及落實時間表。
空降高官助整頓
張炳良亦已獲公務員事務局同意，本月中調派一名D3級政務官出任海事處副處長（特別職務），領導一個高層執行小組，輔助處長進行檢查及改革。另有兩名D2首長級人員，其中一人為海事處助理處長級，協助該副處長。
特首梁振英亦指，現屆政府必須嚴肅處理及糾正海事處長久以來在船隻監管上的嚴重問題，徹底改善及革新，確保海事安全，以恢復公眾信心。如果發現處內任何涉及行政失當或人為失誤，必定會秉公嚴肅處理，包括進行紀律聆訊。
調查委員會對海事處的建議：船結構及裝備
1 查核2007年前初獲證明書載逾100人的船隻，以及載客逾100人的渡輪的水密艙標準。
2 規定水密門必須設警報器，顯示其開關狀況。
3 載逾12人的渡輪及載逾100人的船隻，須安裝甚高頻無線電，在駕駛室設火箭式降落傘照明彈，後者並須設船舶自動識別系統、避碰雷達。
船員規定
1 載逾100人船隻的船長至少每5年須體檢及視力測試1次，瞭望海員至少每5年須視力測試1次。
2 黑夜及能見度低時，該等船隻應加派1名瞭望員在駕駛台當值，高速船應長期有瞭望員當值，並備存應變部署表。
3 2007年前建成的高速船，船長須修讀高速雷達模擬器課程，船上有操作手冊。
救生衣
1 所有船須備足夠兒童救生衣，並考慮設嬰兒救生衣，修訂驗船證明書，須填上救生設施數目。
2 修訂檢查方法，確保船上確有救生衣及放在易取的位置，並有標示位置。
3 救生衣須印上船名，並須示範如何穿救生衣，在碼頭播放示範短片或張貼海報。
驗船及調查
1 工作守則須列衡量甲板座椅是否穩妥的標準，並要估計事故時船尾傾斜情況。
2 驗船主任和驗船督察若要更改船隻發牌條件須書面記錄，並通知上司及船東。
3 批核圖則和檢驗船隻的人員須訂明分工安排，驗船主任要在證明書簽署聲明，船隻是按圖則建造。
4 委任獨立專業人士擔任海事意外調查及船舶保安政策部主管，專責調查海事意外，直接向處長匯報。