【本報訊】醫院管理局昨公布最新《風險通報》,再揭兩宗「烏龍醫生」左右不分事故。其中一宗涉及麻醉科實習醫生,應在女童左腹股溝注射神經傳導阻隔,減輕手術後痛楚,才進行左疝切開術,豈料「打錯右邊」。
該名三歲女童患左腹股溝疝氣,俗稱小腸氣,要進行修補手術。手術護士及麻醉科實習醫生術前已經「三核五對」,確認手術位置。但實習醫生在監督下,當女童全身麻醉後,竟然在右腹股溝注射神經傳導阻隔,左右調亂。幸好及時發現,待神經傳導阻隔藥力減退後,轉用其他麻醉方法再做手術。女童最終順利完成手術,同日出院。
中文大學外科學系名譽臨床副教授譚煜謙解釋,成因是嬰兒出生後,連接腹腔及會陰的一條管道未閉合,導致腹腔內臟例如小腸,或女性卵巢和子宮等,可經腹腔通過漏管進入疝囊,令腹部長出一個肉囊。他指,傳統手術要切開腹腔,術前為患者注射神經傳導阻隔,局部麻醉患處附近神經線,或術後於患處注射麻醉藥,減輕痛楚,令患者即日出院。
另一宗失誤是病人有腎石,左右兩邊腎臟均要植入尿導管,原要移除兩邊尿導管,但醫生沒清楚記錄在專科診所臨床訊息系統內。當病人如期覆診做手術時,負責醫生翻查病歷紀錄,發現上次是插入左邊尿導管,於是動手術移除左邊尿導管。豈料,術後X光片顯示,左邊尿導管仍在,原來擺烏龍取了右邊尿導管。幸好病人根本要取出兩邊尿導管,才不致多捱一刀取尿導管。
另外,公立醫院去年第四季有廿五宗重大醫療事故,當中廿二宗屬藥物事故,十宗與調高藥物注射劑量有關,例如將「強心劑」由原本每小時滴注3.5ml變305ml,劑量調高八十七倍,令病人有死亡風險。