醫護錯手 多注九倍心臟藥

今期《風險通報》共錄得廿一宗藥物事故。一名病人受刺激心跳過速，先要注射一百五十毫克胺碘酮，再獲處方六百毫克胺碘酮供廿四小時注入體內，即每小時平均注入廿一毫升，但醫護人員卻將六百毫克的胺碘酮於三小時內注完，追查後發現醫護錯誤調校注入儀器，致每小時平均注入二百一十毫升，較原藥量超出九倍，亦較正常分量高三倍。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，短時間內注入高劑量藥，有機會令病人心跳減慢，血壓下降，或回復心律不齊，估計有醫護人員不熟習使用注入儀器。

處方過敏藥核實不足

至於六宗處方過敏藥物個案，一宗涉及護士沒看清病人藥物過敏紀錄，處方盤尼西林類抗生素，另一宗涉及外科醫生及麻醉師沒覆核病人藥物紀錄。崔俊明認為反映醫院應加強病房或臨床藥劑核實制度，公立醫院在高風險病房如癌症、深切治療部病房，每卅張病床添一名藥劑師協助核實藥物紀錄，手術室亦應有藥劑師把關。目前瑪麗醫院等「大院」部分病房有藥劑師覆檢藥物紀錄，但仍有改善空間。