膠嘴 螺絲遺留病人體內

今期《風險通報》公布上述個案，醫護人員在手術前沒有發現有關儀器有問題或損壞。當手術完成後，負責清洗和消毒手術儀器的職員發現，找不到切除鏡內管頂部，於是通知手術室職員，但該消息最終無法傳遞到負責手術的外科醫生，該儀器留在病人體內足足兩個月，病人事後接受X光檢查，才被發現在其盆骨位置有異物。病人接受手術將該異物取出後，醫生發現異物是當日手術時遺下的切除鏡內管頂部的膠嘴，病人最終康復出院。

另一宗個案涉及遺下螺絲在病人腳踭，該名病人原本入院移除左腳踭植入物和傷口清創術，手術過程順利，但外科醫生後來發現，病人左邊腳踭外側腓骨一口螺絲仍未移除，需要為病人再做手術取出該螺絲，病人手術後出院。

檢查未完善 溝通欠清晰

醫管局認為，遺下切除鏡部件在病人體內的個案顯示，手術後檢查手術儀器的機制未完善，負責手術儀器消毒的職員與手術室職員溝通不清晰，建議加強覆核儀器的系統和員工溝通。

至於另一宗遺下螺絲的個案則需要引入移除植入物的指引，防止同類事件再次發生。