醫管局影響病人的藥物事故呈報

‧醫生增加病人服薄血藥「華法林」劑量每日兩毫克,錯誤在電腦輸入加五毫克,病人服藥一個月因該藥過量入院,經治療出院。

‧醫生調校病人服「華法林」薄血丸劑量,卻沒有為該名出院病人處方此藥,該醫生在病人出院兩周後仍忘記為病人更新劑量。

‧兩名護士只按標準釋表稀釋防凝血藥「肝素」,沒有根據醫生指出調校滴注速度,病人滴注藥物較處方高十倍。

‧醫生在臨床管理系統加入某病人在何種情況下須服用「肝素」,實習醫生抄漏該指示,護士沒有翻查系統如常派藥,病人實毋須服該藥。

‧手術後病人被處方Pethidine止痛,護士錯誤取了美沙酮,另一護士沒有覆檢藥名,病人服錯藥。

‧手術前病人本應注射三毫升稀釋十五毫克鎮靜劑,護士誤以十五毫升,令注射劑量高四倍。

‧護士溝通問題,沒有覆查一名產婦注射催產劑速度,注射過快令胎兒心跳急降,停藥後回復正常,嬰兒經真空提取器從母體抽生。

‧沒有糖尿病的病人尿液中驗出糖尿藥,原因不明。

‧病人被錯誤派發另一名病人四種藥物,服後因血壓低求診。

‧醫護人員在口頭指示下,將病人化驗報告入錯另一病人檔案,令一名血液內高鉀的病人被額外處方氯化鉀作補充劑。

資料來源:醫院管理局

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