病人藥物敏感竟處方敏感藥物

須入深切治療部

因膊頭痛到普通科門診求診病人的處方印上「對非類固醇消炎藥敏感」字樣，被處方屬該類藥物的雙氯芬酸。調查發現由於臨床管理系統的藥物敏感警告未能發揮作用，或藥房系統無法識別醫生輸入的藥名，無人發現出錯，病人服後出現急性哮喘入住深切治療部。

另一病人因背痛到急症室求醫，分流站護士未留意病人對盤尼西林和非類固醇消炎藥「布洛分」敏感，雖然醫生從病人病歷中得悉這資料，卻處方一種不同藥名而療效較強的非類固醇消炎藥Ketorolac，病人服後出現急性呼吸困難和失去知覺，轉送深切治療部，一度需要儀器協助呼吸。

藥物劑量沒有適當調校也會引致嚴重後果，醫生為末期腎衰竭病人處方類固醇和一種抗病毒藥Acyclovir，但只諮詢腎科醫生調校類固醇分量意見，沒有問及應否調校抗病毒藥劑量，病人最終因服該抗病毒藥中毒，出現頭暈和神志不清入院，經治療後轉送普通病房。

無對籌號派錯藥

另外，一間醫院的藥房職員沒有核對病人取藥的號碼票，錯誤將另一病人整個藥籃的四種藥物交給病人的外傭，令病人服後在門診被發現血壓低。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，醫管局公布的藥物事故中，兩宗涉及藥物敏感的個案顯示醫生、護士對藥物認識不足，而電腦系統也無法找出問題，至於其他事故則與處方劑量或注射速度有關，甚至涉及高危藥物，例如薄血藥和屬危險藥物的止痛藥，顯示急症室和病房等臨床部門應有藥劑師在場協助覆檢藥物和用藥方法，以減低藥物事故發生。

醫管局內科中央統委員會主席李頌基指出，要有效及安全處方藥物，加強核對程序不二法門，臨床藥劑服務可在醫護人員繁忙工作中提供支援，防止藥物事故。