導管過短跌入支氣管

【本報訊】公立醫院遺留在病人身體的用具五花八門,除了紗布及內窺鏡配件外,《風險通報》亦揭發有醫護人員為咽喉癌病人更換協助呼吸的氣管造口時,將當成導管的抽痰喉管剪得太短,結果令導管跌入病人支氣管內,需再做手術取出。

該名患有鱗狀細胞咽喉癌的病人,因氣道受阻需切開氣管建立造口,其後因造口阻塞先後四次更換喉管,在最後一次更換程序時,期間醫護人員需把一條抽痰管剪短,充當導管使用,疑因該支導管剪得太短,令導管已落入病人左下方支氣管,需再以支氣管鏡取出。《通報》建議醫護人員應在造口外預留至少十五厘米的導管,以免導管鬆脫也不被發現。

乏溝通令敷料條留傷口

此外,一名右腳瘻管反覆流膿的男病人,需定期由社康護士上門清洗傷口。足部治療師處方一種含有銀的多層特製敷料條予病人敷治,社康護士用了四條包紮,但骨科門診醫生於覆診時只拆走兩條。一個月後,醫生於病人右腳一個新傷口內,找到一條未取走敷料條,並建議檢查有否其他殘留敷料條,但病人拒絕。報告指事件因社康護士及足部治療師未有就敷料條數目溝通,以致留下未移走的敷料條,建議護理較深層的傷口時,避免使用多層敷料,減低遺留在病人傷口的風險。

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