非糖尿病人獲發降血糖藥
【本報訊】醫療事故中，以藥物出錯佔最多，今年首季有廿二宗，包括護士為病人注射超出劑量四倍的嗎啡，亦有本身無糖尿病的病人獲派發降血糖藥物；甚至有癌症病人一次過獲發四日劑量的標靶藥。有藥劑師指出，嗎啡可抑制中樞神經，嚴重者可令呼吸停頓，由於護士可直接從病房取得嗎啡使用，毋須經藥劑部配發，一旦護士忙中有錯，沒有其他人把關。
最新一期《風險通報》顯示，公立醫院今年首季呈報廿二宗藥物事故，較上季多兩宗。在十七宗醫生處方出錯個案中，有醫生從電子系統中混淆病人身份或藥物紀錄，導致病人獲處方錯誤藥物；亦有醫生錯誤向地中海貧血症病人處方多九倍劑量的藥物。
涉及藥劑師配藥及護士用藥出錯方面，有癌症病人一次過獲配四日分量的標靶藥「舒尼替尼」；亦有本身沒糖尿病的病人獲配發降血糖藥。此外，有護士原應為病人注射兩毫克嗎啡，最終錯誤注射十毫克；亦有護士錯誤為需儀器協助呼吸的病人注射嗎啡。
服下可致昏迷
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，上述事故中，以錯發降血糖藥較嚴重，因非糖尿病患者服用該類藥物後，或會因血糖過低而昏迷。另外，錯誤為病人注射嗎啡亦十分危險，因嗎啡可抑制中樞神經系統，若過量可令病人呼吸停頓，尤其需使用呼吸機的病人，更加不可注射嗎啡。他指出，嗎啡屬病房儲存藥物，護士可自行取得使用，毋須經藥劑部配發，故一旦病房人員出錯，便沒有其他人可把關，必須分外小心。