左眼做手術 麻醉錯右眼

醫管局最新一期《風險通報》公布，今年首季公立醫院共有卅五宗醫療事故。其中一宗涉及左眼需割白內障的病人，醫生已在病人左眼做記號，但他走到手術枱另一邊戴手套後，卻錯誤在病人右眼打麻醉針，幸好負責監督的上級醫生剛好到場發現事件，病人右眼才免白捱一刀。

遺海綿眼內 病人枉捱刀

另一名需同時接受白內障及青光眼手術的病人，醫護人員需把浸泡過藥物的海綿放入手術切口，全部人一起點算放了九塊海綿入病人眼球內，最終確認取出九塊海綿。惟醫生翌日發現病人眼內有異物，結果再開刀，取出遺留眼內的一小塊海綿。病人視力並無受損，傷口亦無感染。

眼科專科醫生陳偉民指，為病人做手術前，必須於手術部位畫下清晰且不易脫落的記號，「唔好用易甩嘅貼紙，亦唔好打交叉，可能搞亂應做定唔好做。」他建議，醫生在手術前再向病人覆述手術程序，並向病人指出手術部位，可減低出錯機會。至於遺留海綿事件，他估計可能兩塊海綿沾濕後黏成一塊，導致醫護人員「計錯數」，建議可統一每次手術所需的海綿數目，並在術前由全體人員確認一次器皿內有多少塊海綿，「唔好放入去時先數，事前要數好晒。」

插尿喉 認錯病人入錯屋

另外，《通報》亦報告一宗護士認錯病人的離譜事故，事發當日社康護士A到病人X寓所為她拔除尿喉。三小時後，另一名社康護士B需再上門為X接駁尿喉，檢查小便功能。護士B在X寓所附近，遇到一名老婦及外傭，想當然地詢問對方是否X，老婦無否認，並將B帶回家中。B未有再查證老婦身份，直至插好尿喉後，卻找不到尿袋，聯絡X的家人才驚覺由始至終認錯人，幸好被錯插尿喉的老婦最終無大礙。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，醫護人員必須仔細核對病人身份，長者家屬及照顧者亦應提高警覺，又指事件反映社康護士人手緊張，「如果由同一名護士跟進同一病人就唔會錯，社康護士成日拎住好多器材去舊樓探長者，工作好忙，流失率一直好高。」

風險通報事故分類*

事項 宗數

與產科有關的死亡或嚴重事故 0

病人自殺死亡 4

遺留儀器或物品在病人體內 3

手術時搞錯病人或手術位置 2

錯誤處方藥物予病人 4

處方藥物有誤 22

總數 35

*今年首季數字 資料來源：醫管局《風險通報》